Dolor de espalda (1)

El dolor de espalda es una molestia muy común. Es un trastorno de dificil solución desde la biomedicina y a pesar de los avances en el diagnóstico por imágenes se puede considerar que la mayoría de las lumbalgia no tiene un diagnóstico radiológico específico.

Se ha visto que muchos sujetos con lumbalgia tienen posturas inadecuadas y se mueven, también, inadecuadamente. Incluso la influencia de los elementos psicólogicos que normalmente se asocian con lumbalgia como malestar, ansiedad y depresión se podría explicar por su relación con la postura y su disposición hacia el movimiento. Se supone que estos movimientos y posturas inadecuadas producen un incremento de la carga sobre la columna provocando un incremento de la tensión sobre los tejidos. Se ha visto, además, que una modificación de la postura conlleva una mejora clínica.

Son muchos los acercamientos desde la biorretroalimentación que se pueden hacer en la lumbalgia. Los más importantes y que son los que vamos a ver son: la biorretroalimentación electromiográfica, electrogoniómetros flexibles, goniómetros de fibra óptica, galgas de tensión, aparatos de ultrasonidos, acelerómetros y giroscopios en tiempo real.

Jacques Vidal: el pionero (Comunicación entre el ordenador y el ser humano (2)

Nació en Lieja (Bélgica). Obtuvo el grado de Ingeniero Eléctrico en la Universidad de Lieja (1954) y se doctoró en la Universidad de Paris (1961). Emigró a Estados Unidos en 1963 y empezó a trabajar en la Escuela de Ingeniería de la Universidad de California en Los Angeles (la famosa UCLA). Durante la década de los setenta Vidal acuñó la expresión "Brain Computer Interface" (Interfaz entre el cerebro y el ordenador) , término que se sigue utilizando actualmente. El gobierno estadounidense financió la investigación en este campo a varias universidades por entre otras cosas los posibles usos militares que pudiera tener. Entre 1973 y 1977 Vidal escribió cinco diferentes trabajos, entre artículos y ponencias, que han pasado a la historia de la biorretroalimentación como la primera máquina (invasiva) que permitia la comunicación entre un cerebro y un ordenador. El prototipo fue muy avanzado para su época y solo se explica por el fuerte apoyo económico ( y también por supuesto a las capacidades de Vidal y su equipo) que esta idea tuvo.

Dos trabajos: Toward direct brain-computer communication, Annual Review of Biophysics and Bioengineering, 2, 157-180, 1973 y Real-time detection of brain events in EEG, Proceedings of the IEEE, 65 (5), 633-641, 1977 marcaron el comienzo de las máquinas que permitian comunicarse entre una persona y un ordenador.

Después de estos trabajos Vidal empezó a trabajar en lo que él llama la "informática blanda". Actualmente, oficialmente está retirado pero sigue trabajando como profesor emérito y sigue impartiendo clases específicas.

Comunicación entre seres humanos y ordenadores (1)

Son muchas las aplicaciones que en los últimos tiempos han aparecido en forma de juegos o de aplicaciones para mover prótesis o sillas de ruedas o bien para que una persona sea capaz de manejarse en tu propia casa, por ejemplo encendiendo y apagando electrodomésticos. A esto lo denominamos "comunicación entre el ser humano y el ordenador" (human computer interface, HCI) o bien interfaz entre el ser humano y el ordenador. En esencia debemos considerarlos sistemas de biorretroalimentación y considerar la acción realizada adecuadamente como una retroalimentación de que se está produciendo adecuadamente el inductor cerebral o muscular de dicha acción. La manera en que lo hacemos es lo que difiere considerablemente. Básicamente podemos pensar en cuatro modalidades diferentes:
1) Los interfaces invasivos o cuasi invasivos. Son los primeros interfaces realizados. No son modalidades que se utilizan en biorretroalimentación realizada por psicólogos y debido a su intrusividad consideramos no es adecuada su utilización.
2) interfaces que detectan el rastro electroencefalográfico de imaginar movimientos ya sea con la mano derecha o con la mano izquierda. Los métodos que se emplean para detectar ese rastro son los "potenciales corticales lentos", la "desincronización relacionada con eventos" en los ritmos beta y mu, y los "potenciales preparatorios".
3) el tercer grupo se refiere a potenciales evocados raros en la corteza parietal. Un "potencial relacionado con eventos" es una respuesta electrofisiologica estereotipada que se produce ante un estímulo interno o externo. Uno de los más utilizados en el P300.
4) interfaces basados en señales EMG. Se pueden utilizar muchos tipos de músculos y cuando la limitación es muy grande se utiliza el parpadeo (la señal EMG generada por el parpadeo). Se puede utilizar para controlar prótesis mioeléctricos o robotizadas, o sillas de ruedas. La ventaja sobre los interfaces basados en ondas EEG es el bajo coste y las pequeñas dimensiones.
5) interfaces basados en el EOG y en el reconocimiento de movimientos.

HandTutor: rehabilitacion virtual

Una forma simple en la rehabilitacion de problemas en las articulaciones es el uso de electrogoniómetros adaptados para su uso en la biorretroalimentación y en ocasiones se ha utilizado acelerómetros y varios tipos de sensores. Por otro lado en rehabilitación se está utilizando mucho el uso de los video juegos. HandTutor es una mezcla de ambas alternativas. Es un guante ergonómico junto con un programa informático específico (ArmTutor) fabricado por la empresa israelita Meditouch y autorizado su venta por la FDA y CE en 2008. Fue la idea de Avi Paizada, un fisioterapeuta que había trabajado muchos años con biorretroalimentación y la ayuda técnica de Giora Ein-Zvi. El guante tiene sensores de desplazamiento para la distancia y la velocidad y está disponible en 5 tamaños para la mano derecha y para la mano izquierda. Permite la realización de los movimientos de forma aislada y en conjunto y también junto con los movimientos de la muñeca a traves de movimientos de flexión y extensión con una retroalimentación audiovisual. El programa informático consiste en una serie de juegos que refuerzan al sujeto para que inicie el movimiento y lo continue para mejorar progresivamente siguiendo el programa. Hay disponibles 9 programas diferentes de rehabilitación.

Ha sido utilizado con éxito en la rehabilitación de las secuelas del ictus (Carmeli, 2010; Protopappas et al. 2010) aunque sus fabricantes proponen que se utilice para una infinidad de trastornos y potencialmente es así.

Se distribuye en 24 paises, entre ellos en México, pero no en España.

Perineómetros (3): Peritron 9300

Los dos perineómetros que hemos vistos serían unos modelos de gama baja, en cambio Peritron 9300 sería un perineómetro de la gama alta fabricado por la empresa australiana Cardiodesign. Es un perineómetro controlado por un microprocesador incorporado que muestra la presión en cms de agua. Tiene un rango de 0-300 cm. de presión de agua y un 95% de sus mediciones son precisas mientras que el 5% restante tiene una variación de +/- 1 cm. Hay dos versiones del aparato: con un sensor vaginal o con un sensor anal y también lo encontramos con ambos sensores. Los sensores son de silicona rellenos de aire; el sensor vaginal tiene 26-28 mm. de diamétro y 55 mm. de largo y el sensor anal 15-19 mm. de diamétro y 3o mm. de largo. Permite ser conectado junto con un aparato de BR-EMG para tener las dos medidas simultaneamente mediante un programa informático llamado Physiolog y permite registrar los datos en un ordenador con Bluetooth.

Tiene una buena fiabilidad (Frauler et al. 2006) y se puede utilizar para la incontinencia urinaria, mejorar la función sexual (Beji, 2003) y la incontinencia anal en mujeres (Fynes, 1999).

Peritron cuesta unos 675€ y se puede encontrar en Marpe, DPM y Martimedic. Los sensores son específicos y cuesta el vaginal unos 38€ y el sensor anal unos 81€. El programa informático (Physiolog) que permite conectar con un aparato de BR-EMG y con un ordenador mediante Bluetooth cuesta 1200€.

Perineómetros (2): PFX2 y PFXa

Otro perineómetro que tiene un precio parecido al que acabamos de ver es el Pelvic Floor eXerciser 2 (PFX2) construido por la empresa australiana Cardio Design. En este aparato se ha sustituido el manómetro por, llamemosla, una unidad indicadora que tiene un graduador del 0 al 12 que permite ver la medida de los ejercicios, un tubo que conecta con el balón de unos 750 mm y el balón de silicona. El balón de silicona tiene unos 110 mm de largo por unos 28 mm de diametro. Se puede lavar con agua y jabón. Su precio se encuentra entre 115 y 124,20 € y lo encontramos en Martimedic, DPM y Kitsch. Este aparato tiene una versión para hombres mediante estimulación anal (del que también hablaremos) y no sabemos si este mismo aparato con la sonda anal tiene la misma eficacia. La sonda vaginal (que viene incluida ya en el aparato y en su precio) tiene un precio, si la queremos comprar aparte, de 27 € y la sonda anal de 81€.

El PFXa (a la derecha) se diferencia del anterior en que tiene un sensor anal en vez de un sensor vaginal, de hecho, junto con el Peritron 9300, es el único perineómetro compacto en el mercado con la posibilidad de ser utilizado para la incontinencia anal y la incontinencia urinaria en hombres. Este sensor anal sirve para el entrenamiento de hombres que tienen incontinencia urinaria provocada por una cirugía de próstata y sirve tanto en hombres como en mujeres (según el fabricante) para incontinencia fecal y flatulencia incontrolada. Consta de igual manera de una unidad indicadora pero tiene un sensor anal y un cable más largo de 120 cm. El precio del PFXa es mayor y se encuentra entre los 176 y 199 € y lo podemos encontrar en DPM, Marpe y Martimedic.

A pesar de que el PFX se utiliza mucho en evaluación no hemos encontrado literatura de su aplicación a los trastornos que indican los fabricantes. Sorprende porque no encontramos ni resultados positivos ni negativos y esto denota la falta de interés de la investigación en este tipo de intervenciones.

Perineómetros (1) : EPI-NO

Existen 3 perineómetros compactos a la venta en el mercado español. En el mercado latinoamericano existe algún otro a la venta y Brasil construye perineómetros propios. A todo este conjunto debemos añadir un par de ellos más que se encuentran en el mercado angosajón. Vamos a empezar por Epi-No porque se encuentra entre los más baratos junto con PFX2. Está a la venta desde 1999 y se lo fabrica en Alemania la empresa Tecsana. Consta, como vemos en la fotografia, de un balón de silicona conectado a un manómetro (su pantalla que permite visualizar la presión es la que proporciona la retroalimentación) mediante un tubo flexible de plástico de unos 70 cm. de largo. Tiene además una perilla (para inflar el balón de silicona) y una válvula de escape.

Existen dos versiones Epi-No Delphine Plus que se refiere a la preparación al parto y Epi-No Libra dirigido a la incontinencia urinaria. Son exactamente iguales y se fabrican en forma diferente porque en algunos paises europeos se financia una aplicación específica y la otra no. En nuestro pais no se financia con lo que esta diferencia no tiene ningún sentido.

Se vende en DPM, Ibermedic, Fisiotienda, Tiendafisioterapia, Rehabmedic, Ibermedic y Marpe, y el precio suele rondar entre 115 y 148 € dependiendo de la tienda (ojo en una mayoría aparecen los precios sin IVA y eso engaña).

Cuatro estudios avalan que el uso del EPI-NO produce una tasa menor de lesiones en el perineo (implica un 10% menos de lesiones en el perineo) y una reducción de las episectomias realizadas en el parto. Por otra parte un estudio (Dannecker et al, 2004) no encontró que su uso después de un seguimiento de media de 7,4 meses después del parto mejorara en las variables obstétricas estudiadas (mobilidad del cuello de la vejiga, incidencia de lesión en el esfinter anal oculta, presiones anales y fuerza de contracción máxima del suelo pélvico) al compararlas con un grupo de control que no lo utilizó. No existe ningún estudio sobre su utilización en la incontinencia urinaria.